Ихтиозоформные эритродермии

Особенности болезни

Одинаково проявляясь и у мужчин, и у женщин, ихитозиформная эритродермия поражает верхние слои кожных покровов тела, проявляясь в виде постоянного шелушения, появления мелких сухих чешуек и пузырей. Передаваясь как наследственный фактор, заболевание начинается вследствие мутации генов. Немаловажную роль, согласно последним исследованиям рассматриваемого заболевания, играет повышение уровня n-алканов. Мутация происходит в том гене, который кодирует процесс образования эпидермальной транс-глутаминазы.

Наиболее часто поражаются такие области, как подмышечные впадины, районы крупных суставов, паховые складки — в этих местах очаги поражения имеют выраженную концентрическую форму. Воспалительные процессы в верхнем слое эпидермиса сопровождаются гиперкератозом, при этом может наблюдаться в различной степени выраженный акантоз. Также может наблюдаться скопление роговых пробок, особенно в устье волосяных фолликул, что затрудняет рост и питание волос. Происходит ухудшение состояния волосяного покрова больного.

Врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия (фото)

Классификация ихтиозиформной эритродермии

Сегодня существует множество различных форм эритродермии, которые имеют сходные симптомы и проявления. Для уточнения диагностики следует проводить ряд дополнительных лабораторных исследований, которые позволят составить наиболее оптимальную схему лечения.

Классифицируется данное заболевание по степени тяжести его протекания:

• средней тяжести, при которой поражаются лишь некоторые области (преимущественно области подмышечных впадин и паховых складок);
• тяжелая степень поражения, которая характеризуется значительными областями поражения кожи.

Также существует ряд синдромов, к которым относится и ихтиозиформная эритродермия:

1. синдром Нетертона;
2. синдром Конради-Хюнерманна;
3. синдром Шегрена-Ларссона;
4. синдром накопления нейтральных жиров;
5. Тау-синдром.

Причины возникновения

По мнению части дерматологов, рассматриваемое заболевание может возникать вследствие не только наследственной генной мутации, но и при возникновении нарушений в синтезе тонофиламентов, неспособности к выведению из эпителиоцитов пластинчатых гранул. Наследование данного заболевания происходит по аутосомно-доминантному типу.

Симптомы

Проявления ихтиозиформной эритродермии очень характерны для всего многообразия форм ихтиозов, при которых поражается верхний слой эпидермиса и появляются такие симптомы, как:

• сухость кожи, ощущение ее стянутости;
• на поверхности кожи постепенно образуется большое количество сухих чешуек, которые могут иметь от светло-серого до темно-коричневого оттенка;
• кожа в местах поражения приобретает яркий цвет, волос на ней становится все меньше вследствие постоянного засорения устьев волосяных фолликул гранулами отмершей кожи;
• частая форма заболевания — врожденный вид болезни, при котором младенец уже рождается в поврежденной кожей. Наиболее часто в таким случае поражены области лица, туловища; по телу линейно расположенные высыпания веррукозного характера. Также может наблюдаться подошвенный и ладонный кератоз.

Поскольку именно n-алканы ответственны за процесс затвердевания межклеточного вещества, при нарушениях в их выработке и накоплении происходит увеличение хрупкости, избыточной твердости поверхностного (рогового) слоя эпидермиса.

Диагностика

• Для постановки предварительного диагноза опытному дерматологу будет достаточно внешне осмотреть больного; однако ввиду значительного количества разновидностей ихтиоза следует проанализировать такие показатели, как наличие расширенных сосудов в дерме, степень атрофичности волосяных фолликул и сальных протоков, имеются ли периваскулярные и перифолликулярные воспалительные инфильтраты в поверхностном слое кожи. Эти данные характерны именно для ихитиозиформной эритродермии.
• Также применяются такие методы диагностики, как антенатальные методы. При наличии глыбок тонофиламентов, а также отсутствии комплексов тонофибрилл можно диагностировать данное заболевание: в коже здоровых людей они отсутствуют в клеточном зернистом слое. Анализы амниотической жидкости также позволяют поставить диагноз во время беременности: наличие в ней эпителиальных клеток, имеющих пикнотичные ядра и содержащие агрегаты тонофиламентов, также свидетельствуют о высокой вероятности развития ихтиозиформной эритродермии у плода.

Виды эритродермии

Ранее выделяли следующие виды эритродермии:

• Эксфолиативный дерматит Вильсона-Брока (может быть в хронической форме).
• Эритродермия Гебры или красный волосяной лишай.
• Эритродермия Севилла.

Вышеперечисленные заболевания встречаются в практике очень редко, поэтому ниже мы рассмотрим виды заболевания, которые наиболее распространены:

Идиопатическая или первичная эритродермия – как уже было сказано ранее, несмотря на глубокие исследования, на данный момент точную причину болезни установить не удалось. Высказываются предположения о генетических и иммунных нарушениях в организме больных.

Она возникает внезапно и характеризуется появлением ороговения на ладонях и подошвах с шелушением. При этом увеличиваются лимфатические узлы, в крови повышается уровень сывороточного иммуноглобулина (Ig) Е.

Отличительной чертой этой формы является ее вялое течение с периодами сильного обострения и периодами затухания. При хронической форме существует большая вероятность последующего развития рака кожи.

Эритродермия десквамативная Лейнера – Муссу — эта болезнь поражает ослабленных анемичных младенцев, начиная с первого месяца жизни. Для нее характерно внезапное начало высыпаний в местах кожных складках: между пальцами, под мышками и т.д. Затем высыпания начинаются быстро распространятся по кожному покрову, они сопровождаются зудом и жжением. На некоторых участках кожи появляется мокнутие.

В волосах появляются жирные наросты желто-серой крупной перхоти, под перхотью кожа мокнет. Эти признаки заболевания напоминают экзему, поэтому часть специалистов считает, что десквамативная эритродермия – это генерализованная себорейная экзема. Общее состояние ребенка очень сложное, возможны следующие осложнения: гнойный отит, пневмония, фурункулез, отогенный сепсис.

Возможные причины: патология беременности, дефицит витаминов группы В, инфекции.

Лечение: Применяют в течение 10-15 дней антибиотики: пенициллин, ампиокс, линкомицин, гентамицин. Для профилактики вторичных инфекций назначают иммуноглобулин. Для повышения сопротивляемости организма принимают кислоту аскорбиновою, пиридоксин.

Ликвидируют гиповитаминоз B с помощью внутримышечных инъекций рибофлавин-мононуклеотид. Работу пищеварительной системы нормализуют пепсином, панкреатином, бифидумбактерином. В тяжелых случаях: внутривенно капельно вводят 5–10% растворы глюкозы, раствор Рингера, гемодез, 5% раствор альбумина, кислоту аскорбиновую, пенициллин.

Наружно применяют:

• 1% гелиомициновую мазь –это антимикробная мазь, содержащая антибиотик гелиомицин.
• 0,5% преднизолоновая мазь – это гормональная, противовоспалительная мазь.
• мазь «Гиоксизон» — снимает зуд и шелушение.

Если мама кормит грудью, то ей необходимо применять аскорбиновую кислоту, тиамин, ретинола ацетат.

Псориатическая эритродермия – это процесс, при котором псориаз захватывает все тело больного. При этом повышается температура тела, возникает чувство стягивания кожи, зуд и жжение. При затяжном течении болезни начинают выпадать волосы, ногти становятся ломкими.

Лекарственная эритродермия — внезапно на коже появляются зудящие красные бляшки, которые быстро увеличиваются и сливаются в очаги, охватывающие почти весь кожный покров, а затем появляется шелушение. Но лекарственная эритродермия быстро разрешается, если отменили лекарственный препарат провоцирующий болезнь.

Эритродермия (гиперкератоз) врожденная ихтиозиформная буллезная – наследственное заболевание, которое проявляется в первые дни рождения ребенка в виде пузырей, крупнопластичного шелушения, покраснения кожи. Пузыри могут появляться после травмирования кожи. Пузыри со временем исчезают, но у 20% взрослых больных они могут оставаться.

На 3–4-м году жизни ребенка в подмышечных, локтевых, паховых, подколенных кожных складках и на шее появляется сильное ороговение кожи. Обильное шелушение наблюдается на ладонях и подошвах. У больных детей наблюдают уменьшенное потоотделения. Если высыпания не поражают все тело, то общее состояние ребенка стабильное, но при тотальном поражении кожи возможна быстрая смерть.

Лечение: при легкой форме проводят общеукрепляющую терапию, при тяжелой форме эритродермии(особенно младенцам) назначают гормональные препараты. Кожные высыпания смазывают противовоспалительными, размягчающими мазями. В лечении применяют углекислые ванны.

Экзематозная эритродермия — это наиболее сложная форма экземы.

Лечение

Правильное лечение во многом зависит от того, установлена ли причина, вызвавшая болезнь. Так как осложнения при эритродермии несут угрозу жизни, то при острой форме пациента необходимо госпитализировать под постоянное наблюдение врача дерматолога. Для облегчения высыпаний на коже используют:

1. Кератолитические средства
2. Ванны с овсом
3. Гормональные мази
4. Влажные компрессоры

При псориатической форме применяют препараты на основе витамина А и иммунодепрессанты.

Также медикаментозная терапия включает в себя:

1. Иммуносупрессивные препараты, которые необходимы для искусственного угнетения иммунитета.
2. При возможном возникновении инфекции используют антибиотики.
3. Гормональные таблетки и инъекции назначают при лекарственной и экзематозной эритродермии, но при псориазе лучше их не использовать.

Пациенту необходимо постоянно контролировать водно-электролитный баланс и правильно питаться для восполнения недостоющих элементов. Эритродермия, возникающая при злокачественных опухолях кожи имеет наиболее плохой прогноз в лечении: существует большая вероятность летального исхода.

Самый благоприятный прогноз в лечении имеет лекарственная эритродермия, она практически никогда не возникает повторно. Частые рецидивы возможны при псориатической эритродермии, а при идиопатической форме только в трети случаев эритродермия исчезает навсегда.

Общие сведения

Причины врожденной ихтиозиформной эритродермии Брока

Симптомы врожденной ихтиозиформной эритродермии Брока

Диагностика и лечение врожденной ихтиозиформной эритродермии Брока

Прогноз и профилактика врожденной ихтиозиформной эритродермии Брока

Клинические проявления

Поражение вызывает тяжелую интоксикацию организма. Симптомы эритродермии:

• покраснение практически всей поверхности эпидермиса;
• болезненность, зуд, жжение пораженных областей;
• отечность и напряженность кожного покрова;
• шелушение кожи;
• утолщение ногтей;
• слабость, лихорадка, озноб;
• присоединение вторичной инфекции и развитие гнойничковых заболеваний.

Опасные для жизни проявления связаны с потерей жидкости и белка с кожной поверхности, а также с распространением инфекции вследствие нарушения защитных ее свойств. Наиболее опасные осложнения – сепсис, пневмония, сердечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром.

Заболевание имеет разные внешние проявления.

Ихтиозиформная эритродермия Брока

Может протекать с образованием на покрасневшей поверхности крупных пузырей. Они вскрываются, оставляя после себя эрозированную поверхность, лишенную эпидермиса. Кожа на голове покрыта чешуйками, как при себорее, ногти утолщены.

Буллезная форма патологии – врожденное состояние, которое наблюдается уже у младенцев. По мере роста ребенка кожа в области крупных складок начинает ороговевать с образованием серых роговых пластинок, внешне напоминающих вельвет. После отделения таких образований остаются эрозии с хорошо заметными сосочковыми разрастаниями подлежащих тканей. Течение болезни обычно улучшается после 3-4 лет.

Статья по теме: Ихтиоз

Эритродермия при псориазе

Обычно развивается на фоне длительного течения последнего. Это тяжелая форма болезни, сопровождающаяся выраженной общей симптоматикой и требующий лечения в стационаре. При поражении всего кожного покрова возникает генерализованная эритродермия – покраснение кожи с ее отеком и шелушением. Также при псориазе могут развиваться и другие формы патологии – гиперергическая и нагнаивающаяся. При этом площадь поражения меньше, но есть тенденция к распространению процесса и присоединению вторичной инфекции.

Псориатическая эритродермия рецидивирует при каждом обострении псориаза. Внешне патология сопровождается образованием крупных ярко-красных пятен, быстро сливающихся между собой. На их поверхности появляются все новые псориатические бляшки, усиливается шелушение. Кожа становится сухой, болезненной, отекает и утолщается. Могут вовлекаться волосы, слизистая оболочка полости рта, а также ногти. Кожный покров перестает выполнять защитную функцию, поэтому быстро присоединяются гнойные инфекции. Тяжелое состояние больного требует лечения в стационаре. Возможны опасные для жизни осложнения.

Десквамативная эритродермия Лейнера – Муссу

Поражает новорожденных детей. Кожные покровы ребенка быстро покрываются красными пятнами с интенсивным чешуйчатым шелушением, в связи с чем организм ребенка теряет большое количество белка и жидкости. В складках появляются трещины и мокнутие. Десквамативная форма быстро приводит к ухудшению состояния новорожденного. Он отказывается от еды, у него повышается температура, возникает понос, снижается вес. Присоединяются бактериальные инфекции кожи. Причины такого состояния изучены мало.

Эксфолиативная эритродермия

Генерализованный процесс, захватывающий весь кожный покров. Он проявляется воспалением и отслойкой крупных участков эпидермиса с образованием обширных эрозивных поверхностей и формированием признаков общей интоксикации. Это самая тяжелая форма патологического состояния.

Читайте подробнее о Эксфолиативном дерматите в нашей статье.

В отдельную группу выделяют поражение кожи при некоторых злокачественных заболеваниях, таких как Т-клеточная лимфома или синдром Сезари.

ul

Лабораторная диагностика

• Рекомендуется консультация врача—гинеколога с целью проведения инвазивной пренатальной диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется консультация врача—психотерапевта с целью оказания психотерапевтической помощи семьям с возможностью социальной адаптации больного ихтиозом, имеющим эстетический дефект внешности.

Консервативное лечение

• Рекомендуется для лечения простого ихтиоза назначение ретинола 3500-6000 МЕ на кг массы тела в сутки перорально в течение 7-8 недель. В дальнейшем дозу уменьшают в 2 раза. Повторные курсы терапии можно проводить через 1-4 месяца.

Комментарии: Ароматические ретиноиды могут увеличивать хрупкость кожи, вследствие чего, возможно, увеличение буллезного компонента.

Уровень убедительности рекомендация D (уровень достоверности доказательств 3, 4)

Этиология или причины заболевания

Причины ихтиоза точно не выяснены. Установлено, что в основе заболевания лежит биохимический дефект генов, либо мутации. Различают три типа наследования:

1. Аутосомно-доминантный (заболевание проявляется в каждом поколении, болеют как девочки, так и мальчики).
2. Аутосомно-рецессивный (проявляется, если у обоих родителей есть патологические гены, заболевание протекает очень тяжело).
3. Х-сцепленный рецессивный (чаще болеют мальчики, женщины являются носительницами патологического гена).

Формы заболевания, различающиеся степенью тяжести:

• гистриксоидный ихтиоз – тяжелая форма, рождаются недоношенные дети с глубокой патологией, умирающие в первые недели жизни;
• эпидермолитический ихтиоз – среднетяжелая форма, дети сохраняют жизнеспособность;
• поздний ихтиоз — основные симптомы патологии развиваются с трехмесячного и до пятилетнего возраста.

Формы ихтиоза:

1. вульгарный (простой);
2. Х-сцепленный ихтиоз;
3. иглистый ихтиоз;
4. врожденная ихтиозиформная эритродермия;
5. пластинчатый ихтиоз;
6. плод Арлекина.

Патология характеризуется нарушением белкового обмена – происходит накопление аминокислот в крови, нарушением липидного обмена – повышается уровень холестерина. Наблюдается общее снижение обмена веществ, снижается эндокринная функция организма, снижается клеточный и гуморальный иммунитет. Нарушается терморегуляция, потоотделение, усвоение организмом витамина А. Эпидермис изменяет свою структуру, ороговевшие чешуйки самостоятельно не отделяются от кожи.

Простой ихтиоз (вульгарный)

Симптомы простого ихтиоза проявляются у детей от трех месяцев и до года: сухая кожа, мелкое отрубовидное или мелкопластинчатое шелушение. Чешуйки могут быть белыми, блестящими, змеевидными. Болезнь длительная, пожизненная, характеризуется периодами ремиссии и обострения, наступающего в холодный период года. Симптомы более выражены на разгибательных поверхностях и на ногах. На ладонях и подошвах появляется выраженная складчатость. Поражений кожи лица и подгузниковой области не наблюдается в связи с повышенной секреторной деятельностью сальных желез на этих участках кожи. Не наблюдаются признаки шелушения в зонах кожных складок из-за повышенной температуры в этих участках. При фолликулярном гиперкератозе (утолщении рогового слоя) у пациентов подросткового возраста под роговыми наслоениями развивается скрученный волос. Со временем (к сорока годам) роговые наслоения отпадают, становятся видными атрофические участки кожи.

Иглистый ихтиоз

Болезнь встречается очень редко. Иглистый ихтиоз характеризуется появлением роговых конических игл, похожих на иглы ежа.

Х-сцепленный ихтиоз

Болезнь поражает в основном мальчики. Вероятность заболевания девочек ничтожна. Заболевание проявляется сразу после рождения, иногда через несколько месяцев.Симптомы: на коже появляются крупные темно-коричневые чешуйки, наблюдается поражение роговицы. Поражение кожи обширное, но на ступнях и ладонях повреждений нет. Течение заболевания неблагоприятное. С возрастом состояние ухудшается.

Ихтиоз плода (плод Арлекина)

Ихтиоз плода развивается на 4-5 месяце жизни плода. Развивается патология, несовместимая с жизнью: чешуйки толстые, иногда достигающие одного сантиметра, рот широко раскрыт, слизистые оболочки вывернуты, недоразвитие внутренних органов.

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Cимптомы, течение

Введение

Ихтиоз — это описательный термин, которым обозначают различные клинические формы генерализованного нарушения кератинизации, которое проявляется в хронически протекающем выраженном огрубении обширных участков кожного покрова, что сопровождается ксерозом, эритемой, появлением трещин, зуда. В основе этого заболевания лежат генетические нарушения, которые фенотипически могут проявляться только в коже (изолированный, несиндромный ихтиоз) или в сочетании с поражением других органов (синдромальный ихтиоз).

Исторически представление об этиологии, патогенезе и особенностях различных форм ихтиоза формировались, главным образом, на основании клинических проявлений заболевания. Так, в ХIХ в. был описан «плод Арлекина», выделены буллезный и небуллезный типы ихтиоза Брока. Броком был предложен термин «врожденная ихтиозиформная эритродермия». В 1806 г. Aliber в своих трудах упоминает об аутосомно-доминантном вульгарном ихтиозе. Следующие, принципиально новые знания относительно ихтиоза появились только в 1966 г., когда Frost и van Scott четко описали различия между аутосомно-доминантным «эпидермолитическим гиперкератозом» и аутосомно-рецессивным «ламеллярным ихтиозом». В 1965 г. Wells и Kerr описали Х-сцепленный ихтиоз, а в 1970 г. ими же была выделена отдельная нозологическая единица — «дефицит стероидной сульфатазы».

Классификация ихтиоза

Изначально классификация ихтиоза основывалась на оценке плотности чешуек кожи. В работах Ж. Дарье, П.В. Никольского ихтиоз классифицировался следующим образом:

В 1960-е гг. на фоне стремительного развития генетики возникла новая классификация ихтиоза, в соответствии с которой были выделены наследственные формы заболевания с типом наследования.

Согласно консенсусу первой конференции по ихтиозу, проведенной в 2009 г., синдромная и несиндромная формы ихтиоза стали основными в классификации этого заболевания.

Согласно МКБ 10 среди изолированных ихтиозов выделяют:

ихтиоз простой (син.: вульгарный аутосомно-доминантный ихтиоз, обычный ихтиоз) — Q80.0;

ихтиоз, связанный с X-хромосомой (син.: X-сцепленный ихтиоз, чернеющий ихтиоз) — Q80.1;

пластинчатый ихтиоз (син.: ламеллярный ихтиоз, коллодиевый ребенок, сухая ихтиозиформная эритродермия) — Q80.2;

врожденную буллезную ихтиозиформную эритродермию (син.: эритродермия Брока, ихтиозиформный эпидермолитический гиперкератоз) — Q80.3;

ихтиоз плода (син.: «плод Арлекина», кератоз врожденный, ихтиоз внутриутробный, гиперкератоз универсальный врожденный) — Q80.4;

другой врожденный ихтиоз (син.: врожденная небуллезная ихтиозиформная эритродермия) — Q80.8.

В то же время в Федеральных клинических рекомендациях по оказанию медицинской помощи детям с ихтиозом, разработанных профессиональной ассоциацией детских врачей «Союз педиатров России» в 2015 г., были выделены две большие группы изолированного ихтиоза — врожденный и неврожденный [2]. К группе неврожденного ихтиоза относят: ихтиоз вульгарный и ихтиоз рецессивный, связанный с Х-хромосомой (чернеющий ихтиоз).

Группа врожденного ихтиоза более обширна, в нее включены:

Аутосомно-рецессивные врожденные ихтиозы:

небуллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия;

ламеллярные (пластинчатые) ихтиозы (син.: врожденный ихтиоз 2 типа, пластинчатый ихтиоз, коллодиевый ребенок, сухая ихтиозиформная эритродермия).

Буллезные ихтиозы:

буллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия (син.: эритродермия Брока, ихтиозиформный эпидермолитический гиперкератоз);

ихтиоз буллезный Сименс (син.: поверхностный эпидермолитический ихтиоз, эксфолиативный ихтиоз);

ихтиоз иглистый Курта — Маклина.

Особые формы ихтиозов:

ихтиоз Арлекина (син.: «плод Арлекина», ихтиоз плода, кератоз врожденный, ихтиоз внутриутробный, гиперкератоз универсальный врожденный);

синдром отслаивающейся кожи (син.: пилинг-синдром, врожденный эксфолиативный кератолиз, пилинг-синдром тип А/В).

В настоящей работе мы рассмотрим группу несиндромного ихтиоза.

Несиндромный ихтиоз

Вульгарный ихтиоз представляет собой наиболее распространенную форму заболевания и встречается в популяции с частотой от 1:250 до 1:1000. Вульгарный ихтиоз считается самой клинически благоприятной формой наследственного несиндромного ихтиоза, которая характеризуется ксерозом, зудом и экзематизацией достаточно обширных участков кожного покрова, что часто ассоциируется с проявлениями атопии (рис. 1) [3]. Клинические проявления заболевания наблюдаются примерно с 2-месячного возраста и улучшаются в летний период. При этом характерно поражение кожи спины и на разгибательных поверхностях голеней. Грудь и живот, как правило, остаются свободными от высыпаний. Фолликулярный кератоз, ладонно-подошвенный гиперкератоз, ладонно-подошвенная исчерченность кожи также нередко наблюдаются при вульгарном ихтиозе и могут приводить к развитию осложнений.

Основной причиной развития вульгарного ихтиоза является 10 аутосомно-доминантных мутаций в гене филаггрина (ген FLG), кодирующем синтез профилаггрина, которые были выявлены в 2006 г. [4]. Профилаггрин является предшественником филаггрина — ключевого белка, участвующего в терминальной дифференцировке эпидермиса и формировании барьерной функции кожи.

Рецессивный Х-связанный ихтиоз клинически характеризуется обширными участками кожного покрова, покрытыми темно-коричневыми, полигональными чешуйками, а также генерализованной сухостью кожи (рис. 2). Рецессивный Х-сцепленный ихтиоз по распространенности в популяции занимает второе место среди других форм заболевания. Частота его встречаемости колеблется от 1:2000 до 1:6000 [3].

Клинические проявления заболевания возникают вскоре после рождения и обычно не изменяются с возрастом. Рецессивный Х-сцепленный ихтиоз считают более тяжелой формой заболевания, по сравнению с вульгарным ихтиозом. Гистологически эта форма ихтиоза характеризуется выраженным гиперкератозом и незначительным акантозом в эпидермисе с неизмененным зернистым слоем. Эти характеристики неспецифичны, однако они могут помочь в проведении дифференциального диагноза с вульгарным ихтиозом, при котором наблюдается уменьшение количества гранул кератогиалина в эпидермисе.

Относительно недавно было высказано предположение, что в достаточно большом количестве случаев рецессивный Х-сцепленный ихтиоз протекает в легкой форме, когда у больных не наблюдаются участки «грязной» кожи, покрытой коричневатыми чешуйками. В таких случаях заболевание протекает в виде сухости, шелушения, экзематизации.

Причиной развития рецессивного Х-сцепленного ихтиоза является мутация в гене STS, расположенном в Х-хромосоме и кодирующем синтез стеролсульфатазы и арилсульфатазы С. Был описан случай самоисцеления больного с этой формой ихтиоза, что было связано с небольшой выраженностью мутации STS [6].

Следует отметить, что в ряде случаев рецессивный Х-сцепленный ихтиоз клинически бывает сложно отличить от вульгарного ихтиоза, а также от аутосомно-рецессивного врожденного ихтиоза. Тем не менее во всех случаях этого заболевания показано генетическое консультирование для определения типа наследования и прогнозирования возможности развития ихтиоза в последующих поколениях.

Аутосомно-рецессивный врожденный ихтиоз

Аутосомно-рецессивный врожденный ихтиоз — комплексное определение, которое используется для обозначения состояния, характеризующегося эритродермией, чешуйками практически на всей поверхности тела при рождении. Клинически при аутосомно-рецессивном врожденном ихтиозе выделяют три основных фенотипа и три второстепенных подтипа, хотя заболевание имеет 11 генетических подтипов.

«Плод Арлекина» является наиболее тяжелой формой врожденного наследственного ихтиоза, и в ряде случаев рождение ребенка с этим типом заболевания в скором времени заканчивается летальным исходом. Новорожденный с этим типом ихтиоза имеет кожу, похожую на толстый слой целлофана, которая при движениях младенца трескается, образуя пластины в форме ромбов или многоугольников, что и послужило поводом для специфического названия. Из-за толщины кожного покрова происходит стягивание и выворот век (эктропион), губ, деформация ушных раковин, вплоть до полного их отсутствия, деформация суставов конечностей. Как правило, ногтевые пластины неразвиты, волосяные фолликулы отсутствуют. Такие дети нередко рождаются преждевременно, имеют врожденные аномалии внутренних органов.

Изменения кожи и ее придатков у «плода Арлекина» обычно формируются во II триместре беременности. При этом в пораженном эпидермисе плода обнаруживаются аномальные пластинчатые гранулы [7]. Фенотипические изменения у «плода Арлекина» связаны с мутацией потери функции в гене ABCA12, который кодирует АТФ-связывающий кассетный транспортер (АВС), занимающий центральное место в процессе ороговения и формировании липидного барьера путем обеспечения транспорта липидов в ламеллярные тельца [8].

Диагностировать данный тип ихтиоза нетрудно как клинически, так и при проведении генетических исследований, когда обнаруживаются патогенные мутации в гене ABCA12. В настоящее время разработаны и применяются достаточно эффективные методы пренатальной диагностики «плода Арлекина» путем прямого последовательного анализа ABCA12 в клетках околоплодной жидкости [9].

Младенцы, родившиеся с клиникой «плода Арлекина», нуждаются в проведении соответствующего лечения и ухода в отделении неонатальной интенсивной терапии, а также в раннем введении системных ретиноидов, что способствует увеличению выживаемости у таких больных. Кроме этого, было обнаружено, что раннее, внутриутробное подавление воспалительных хемокинов способствует улучшению дифференцировки кератиноцитов, что было показано в эксперименте при создании дефицита ABCA12 у мыши. Эти открытия наметили перспективу разработок внутри­утробного терапевтического воздействия для исправления дефектов дифференцировки кератиноцитов [10].

Пластинчатый (ламеллярный) ихтиоз характеризуется относительно благоприятным прогнозом. Его клинические проявления по степени выраженности различаются у разных больных. Как правило, ламеллярный ихтиоз протекает в виде кератоза на достаточно обширных участках кожного покрова, который, однако, не сопровождается выраженной эритемой (рис. 3). У некоторых младенцев, родившихся с клиническими проявлениями коллоидного плода либо с ладонно-подошвенным гиперкератозом, заболевание впоследствии может трансформироваться в классический ламеллярный ихтиоз.

При проведении световой микроскопии участков пораженной кожи у больных с пластинчатым ихтиозом отмечаются гиперкератоз с небольшим количеством паракератотических клеток. Зернистый слой эпидермиса не изменен либо имеет признаки слабо выраженного сгущения клеток [11].

В развитии ламеллярного ихтиоза, как и при врожденной ихтиозиформной эритродермии Брока, главную роль играют мутации в одном из 9 генов: TGM1, NIPAL/ICHTHYIN, ALOX12B, ALOXE3, CYP4F22, ABCA12, PNPLA1, CERS3 и LIPN16. Наиболее распространенными являются мутации в гене, кодирующем синтез трансглутаминазы-1 (TGM1), входящей в состав кератиноцитов и обеспечивающей десквамацию рогового слоя эпидермиса [11–13].

Ихтиозиформная врожденная эритродермия. Ребенок, страдающий этой формой врожденного ихтиоза, в большинстве случаев рождается как коллоидный плод, что, однако, наблюдается и при других формах ихтиоза. Коллоидный плод следует расценивать как неонатальное проявление врожденного ихтиоза, который по мере роста ребенка может трансформироваться в различные формы. При этом кожа выглядит так, будто она покрыта целлофановой пленкой. После отпадения этой пленки на коже наблюдается эритродермия и крупнопластинчатое шелушение (рис. 4). Крупные чешуйки на коже больных ихтиозиформной эритродермией могут быть белого или светло-серого цвета. Эритема в тяжелых случаях заболевания может носить системный, стойкий характер, однако в большинстве случаев она разрешается еще в младенчестве.

При проведении световой микроскопии кожных биоптатов больных с ихтиозиформной эритродермией наблюдается умеренный гиперкератоз, нормальный или умеренно утолщенный зернистый клеточный слой, акантоз и переменный паракератоз [14]. Причиной этих изменений являются мутации каузативных генов: ABCA12, липоксигеназы-3 (ALOXE3) и 12R-липоксигеназы (ALOX12B), керамидсинтетазы 3 (CERS3), цитохрома Р450 (CYP4F22), липазы N (LIPN), а также NIPAL4/ICHTHYIN, PNPLA1 и TGM1 [15].

В англоязычной научной литературе можно также встретить термин self-healing collodion baby (SHCB) —«самовосстанавливающийся коллодионный ребенок». Эту форму ихтиоза рассматривают как абортивный вариант течения аутосомно-рецессивного врожденного ихтиоза, которая полностью разрешается в первые 3 мес. жизни ребенка [1]. Данная форма заболевания наблюдается примерно в 10% всех случаев аутосомно-рецессивного врожденного ихтиоза и, вероятно, обусловлена повышенной чувствительностью к внутриутробному гидростатическому давлению и мутацией TGM1 [16].

Кератинопатический ихтиоз

Еще одна достаточно обширная группа — кератинопатический ихтиоз объединяет несколько форм заболевания: эпидермолитический ихтиоз, поверхностный эпидермолитический ихтиоз, кольцевидный эпидермолитический ихтиоз, ихтиоз Курта — Маклина, аутосомно-рецессивный эпидермолитический ихтиоз, эпидермолитический невус и врожденную ретикулярную ихтиозиформную эритродермию. Все виды кератинопатического ихтиоза вызваны мутациями в семействе генов, ответственных за синтез кератина — KRT1, KRT2 и KRT10.

Из группы кератинопатического ихтиоза наиболее распространенным является эпидермолитический ихтиоз (син.: врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия Брока, эпидермолитический гиперкератоз, ихтиоз буллезный, ichthyosis epidermolytica, буллезный тип ихтиозиформной эритродермии, эпидермолитический генерализованный гиперкератоз, буллезный ихтиозиформный гиперкератоз, врожденный универсальный акантокератолиз), который характеризуется генерализованным образованием пузырей, эрозий и эритродермией. Заболевание протекает с рождения, когда у новорожденного наблюдается влажная эритродермия. Характерный признак заболевания — пузыри также наблюдаются с рождения, либо могут возникать в первые дни или недели жизни. При этом отмечается положительный симптом Никольского. Пузыри вскрываются с образованием эрозий, которые заживают, не оставляя следов (рис. 5). По мере взросления у больных развивается гиперкератоз преимущественно в кожных складках, в локтевых и подколенных сгибах, часто сопровождающийся неприятным запахом. При отшелушивании роговых наслоений образуются участки визуально неизмененной кожи, что также является диагностически значимым признаком. Волосы и слизистые у таких больных не изменены, однако возможна деформация ногтевых пластин.

При проведении биопсии кожи при эпидермолитическом ихтиозе обнаруживаются акантоз, гиперкератоз, а также дегенерация зернистого слоя эпидермиса, которая является характерной особенностью этого типа заболевания.

Поверхностный эпидермолитический ихтиоз в отличие от эпидермолитического ихтиоза характеризуется более поверхностным эпидермолизом, развивается в более поздние сроки и является следствием мутации в гене КРТ2, а не KRT1 или KRT10 . Клинически поверхностный эпидермолитический ихтиоз проявляется слабо выраженным гиперкератозом в области складок, эпизодическим образованием волдырей и образованием гиперкератоза преимущественно на открытых участках кожи.

Гистологически эта форма ихтиоза проявляется в виде
гиперкератоза в зернистом и шиповатом слоях, с образованием интракорнеальных везикул.

Кольцевидный эпидермолитический ихтиоз характеризуется развитием кольцевидных, полициклических, эритематозных чешуйчатых бляшек на коже туловища и проксимальных частей конечностей. Гистологическими признаками этой формы заболевания являются эпидермальный гиперкератоз, акантоз и дегенерация зернистого слоя.

Ихтиоз Курта — Маклина — редкое аутосомно-доминантное заболевание, которое характеризуется распространенным, остроконечным или веррукозным гиперкератозом на коже туловища и в области крупных суставов. Ихтиоз Курта — Маклина также может сопровождаться ладонно-
подошвенным гиперкератозом.

Гистологически заболевание характеризуется эпидермальным акантозом и папилломатозом. В некоторых случаях в зернистом и базальном слоях могут обнаруживаться вакуолизированные или бинуклеарные клетки. Однако дегенерации зернистого слоя при этой форме ихтиоза не наблюдается.

Характерными для ихтиоза Курта — Маклина являются признаки дезорганизации кератинизации в виде огрубения тонофиламентов, околоядерных вакуолей и двухъядерных кератиноцитов.

Аутосомно-рецессивный эпидермолитический ихтиоз обусловлен достаточно редкой аутосомно-рецессивной мутацией в гене KRT10 и характеризуется фенотипической изменчивостью от клинических проявлений, приводящих к летальному исходу, до более мягких форм течения заболевания.

Врожденная ихтиозиформная ретикулярная эритродермия (син.: «ихтиоз с конфетти», пестрый ихтиоз) — это очень редкое заболевание кожи, которое характеризуется медленно увеличивающимися островками нормальной кожи, окруженными эритематозными ихтиозными пятнами с сетчатым узором. Заболевание дебютирует в младенчестве с генерализованного пластинчатого ихтиоза, на фоне которого наблюдаются небольшие островки визуально неизмененной кожи, напоминающие конфетти, а также
ладонно-подошвенная кератодермия.

Гистопатологическая картина «ихтиоза с конфетти» характеризуется паракератозом, акантозом, напоминающим псориаз, и вакуолизацией кератиноцитов .