- Современная болезнь-модифицирующая терапия псориаза
- Безопасность биологических методов терапии псориаза
- Рекомендации относительно своевременной диагностики осложнений и сопутствующей патологии
- Терапия псориаза: повышенное внимание к психическому состоянию и образу жизни
- Клинические рекомендации по лечению псориаза
- Медикаментозное лечение псориаза
- Физиотерапевтическое лечение псориаза
- Другие методы лечения
- 2.3 Лабораторная диагностика
- 2.4 Инструментальная диагностика
- 2.5 Иная диагностика
- 3.1 Консервативное лечение
- 3.2 Хирургическое лечение
- 3.3 Иное лечение
- 4. Реабилитация
- 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
- Лечение
- Наружное
- Внутреннее
- Физиотерапевтические процедуры
- Избавление от триггерных инфекций
- Можно ли применять средства народной медицины?
- Санаторно-курортное лечение
- Питание
- Психологический комфорт
- Виды и лечение разных форм детского псориаза: препараты, рекомендации врачей
- Лечение детского псориаза
- Физиотерапевтические процедуры для лечения псориаза у детей
- Народная медицина: рецепты и схемы приема средств
- Питание: разрешенные и запрещенные продукты, правила приема пищи
Современная болезнь-модифицирующая терапия псориаза
Руководство рекомендует ингибиторы TNF-альфа этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб; антагонист IL-12 / IL-23 устекинумаб; антитела к IL-17: секукинумаб и бродалумаб; антагонист IL-17 икекизумаб; и ингибитор IL-23 гуселкумаб в качестве вариантов монотерапии для применения у взрослых пациентов с бляшечным псориазом от средней и тяжелой степени.
Этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб и устекинумаб могут также использоваться в сочетании с местными препаратами, такими как ацетитин, метотрексат, апремиласт, циклоспорин или узкополосная ультрафиолетовая фототерапия, для повышения эффективности терапии против бляшечного псориаза средней и тяжелой степени у взрослых.
Безопасность биологических методов терапии псориаза
Ингибиторы TNF-альфа безопасны при беременности, в период лактации и безопасны для мужчин репродуктивного возраста. Новорожденных и детей следует считать иммуносупрессированными в течение по крайней мере одного-трех месяцев после родов, если матери получали ингибиторы TNF-альфа. Меньше известно о безопасности других биологических препаратов во время беременности и кормления грудью.
В случае клинической необходимости все биологические методы лечения псориаза могут быть переключены на использование другого биологического агента с возможностью повышения эффективности, безопасности и / или переносимости, в соответствии с указаниями.
Инактивированные вакцины могут вводиться во время лечения всеми биологическими препаратами, но для введения живых вакцин рекомендуется консультация специалиста по инфекционным заболеваниям.
Рекомендации относительно своевременной диагностики осложнений и сопутствующей патологии
Руководство по сопутствующим заболеваниям рекомендует обследовать пациентов с псориазом на предмет псориатического артрита при каждом посещении и информировать пациентов о связи между псориазом и псориатическим артритом.
Своевременное лечение артропатического псориаза снижает темпы прогрессирования болезни
Пациенты с псориазом должны проходить оценку риска сердечно-сосудистых заболеваний (включая скрининг на гипертонию, диабет и гиперлипидемию) в соответствии с национальными рекомендациями. Модели оценки риска должны включать коэффициент умножения 1,5, если пациенты с псориазом имеют >10% площади поверхности тела или если они являются кандидатами на системную или фототерапию.
Пациенты с псориазом должны быть проинформированы об их повышенном риске метаболического синдрома, и их статус метаболического синдрома должен быть оценен соответствующим медицинским работником.
Терапия псориаза: повышенное внимание к психическому состоянию и образу жизни
Пациенты также должны быть проинформированы о возможной связи между псориазом и тревожностью, депрессией и должны быть направлены к соответствующему медицинскому специалисту для дальнейшей оценки и лечения, если появляются признаки или симптомы тревоги, депрессии или суицидальных тенденций.
Как курение, так и употребление алкоголя связаны с повышенным риском развития тяжелого псориаза, поэтому пациентов следует информировать об этих рисках и обращаться к специалистам здравоохранения за дополнительной помощью.
Подчеркивается важность просвещения пациентов относительно этиологии, сопутствующих заболеваний, вариантов лечения и факторов образа жизни, связанных с псориазом.
Клинические рекомендации по лечению псориаза
Псориаз является неизлечимым заболеванием, поэтому основной акцент делается на достижение устойчивой ремиссии. В том случае, если это невозможно, то важно максимально облегчить симптоматику болезни. Клинические рекомендации по лечению псориаза считаются верными в том случае, если они соответствуют определенным принципам:
- удается быстро добиться выраженного терапевтического эффекта;
- наступает длительная ремиссия;
- существенно улучшается качество жизни пациента;
- назначенные лекарственные препараты при псориазе удобны при применении и безопасны;
- пациент хорошо переносит выбранные для терапии средства.
Полным регрессом при лечении патологии считается очищение кожных покровов, а при отсутствии новых высыпаний говорят о стабилизации состояния пациента. Терапия распространенного псориаза осуществляется в стационарных условиях медицинского учреждения. Клинические рекомендации при псориазе предполагают применение системных лекарственных средств, светолечение либо сочетание нескольких методов терапии.
Госпитализация показана при сопутствующем заболевании или необходимости постоянного контроля динамики показаний анализов. Клинические рекомендации 2018 содержат информацию о наиболее эффективных средствах наружного лечения болезни, медикаментах системной терапии и методах фототерапии.
Медикаментозное лечение псориаза
При терапии такой патологии, как псориаз у детей и взрослых, могут назначаться медикаментозные средства. Они являются достаточно сильнодействующими и могут вызывать развитие побочных реакций. Медикаментозная терапия продолжается не менее 6 недель и является преимущественно наружной.
Клинические рекомендации по лечению псориаза включают применение препаратов витаминов Д3, А и Е. Такие мази оказывают дерматотропное и противопсориатическое действие, и содержат витамин D. Сбалансированным комбинированным наружным средством является мазь Радевит, которая содержит витамины группы А, Е и D2. Также для устранения патологии назначаются следующие мази:
- Дайвонекс;
- Гленриаз;
- Псоркутан;
- Куратодерм;
- Силкис.
Клинические рекомендации по дерматовенерологии включают применение следующих иммунодепрессантов с действующими веществами:
- Циклоспорин: Экорал, Сандиммун Неорал.
- Метотрексат: Методжект и Эветрекс.
- Лефлуномид: Ралеф, Лефомид и Арава.
Клинические рекомендации при борьбе с такой болезнью, как псориаз, указывают, что лекарственные средства обладают выраженным противовоспалительным действием на организм и понижают аутоиммунные эффекты. Хороший эффект при терапии псориаза дают гормональные медикаменты в виде кремов, мазей, гелей и эмульсий. С их помощью удается добиться выраженного антиаллергического, противозудного и противовоспалительного действия.
Пациенту могут назначаться однокомпонентные гормональные мази при псориазе, в состав которых входят глюкокортикоиды:
- бетаметазон;
- триамцинолон;
- мометазон;
- метилпреднизолон.
Кроме этого, лечение псориаза может проводиться с применением комбинированных препаратов, в состав которых входит салициловая кислота, мочевина и антибиотики. Добиться выраженного эффекта удается при приеме следующих медикаментов:
- Дипросалик;
- Белогент;
- Акридерм Гента;
- Кортомицетин.
Основным принципом глюкокортикоидной терапии является получение максимального терапевтического эффекта при минимально возможной дозировке. Снизить вероятность возникновения побочных эффектов позволяют негормональные мази при псориазе, которые отличаются доступной ценой. Нафталановая, картолиновая и ихтиоловая мазь являются средствами с антисептическим и противовоспалительным эффектом, но длительное их применение может вызвать рак кожи.
Физиотерапевтическое лечение псориаза
Клинические рекомендации 2017 по лечению псориаза были разработаны на основании анализа клинических исследований как отечественного, так и международного опыта. Ускорить выздоровление больного псориазом, минимизируя при этом побочные эффекты, удается с помощью физиопроцедур. В том случае, если эффективное лечение псориаза проводится с применением физиотерапии, то ни в коем случае нельзя пропускать процедуры и изменять их количество.
Национальные рекомендации по лечению псориаза включают применение следующих методов:
- Ультразвуковое лечение. Процедура не имеет противопоказаний к применению, но псориаз на голове таким методом не лечится.
- УФ-излучение. Процедура является своеобразной имитацией солнечных ванн, и при их проведении важно соблюдать длительность и частоту процедур.
- ПУВА. Такая фотохимиотерапия является эффективной при различных высыпаниях на ладонях, подошвах и волосяной части головы.
- Лазеротерапия. С помощью лазерного излучения удается нормализовать и восстановить эпидермис, и не допустить появления новых высыпаний.
Другие методы лечения
К хирургическому лечению псориаза прибегают крайне редко, поскольку оно считается сильным стрессом для организма. Чаще всего такой метод применяется для коррекции илеоцекального клапана кишечника, если при диагностике обнаружена его недостаточность. Также хирургическое вмешательство применяют при псориазе ногтей.
Положительное воздействие на состояние пациентов с псориазом оказывает санаторно-курортная терапия. Особенно эффективным является комплексное лечение псориаза, то есть сочетание курса термальных ванн и благоприятного климата.
Для пациентов рекомендации при псориазе при выписке – это избегать интоксикации организма, связанной с образом жизни. Это обозначает, что придется отказаться от курения, употребления алкоголя, использования химии в быту и работы на вредном производстве. Кроме этого, рекомендации больным псориазом включают здоровый сон, отсутствие стрессов и длительные прогулки на свежем воздухе.
2.3 Лабораторная диагностика
- Рекомендуется при необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи гистологическое исследование биоптата кожи из очага поражения.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Морфологические изменения при псориазе характеризуются выраженным акантозом эпидермиса с характерным колбообразным расширением эпидермальных выростов книзу и истончением эпидермиса над верхушками вытянутых сосочков дермы, нарушением процессов кератинизации в виде паракератоза и исчезновения зернистого слоя. В периоде прогрессирования заболевания в роговом слое и в зоне паракератоза обнаруживаются скопления нейтрофильных лейкоцитов (микроабсцессы Мунро). Вокруг извитых полнокровных капилляров сосочковой дермы выявляются воспалительные инфильтраты различной степени интенсивности из лимфоцитов, гистиоцитов, единичных нейтрофильных лейкоцитов.
2.4 Инструментальная диагностика
Не применяется.
2.5 Иная диагностика
- При наличии признаков поражения суставов, непрерывно-рецидивирующего и прогрессирующего артрита, торпидного к проводимой терапии рекомендуется консультация ревматолога.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
- При назначении ПУВА-терапии рекомендуются консультации терапевта, эндокринолога, офтальмолога, гинеколога с целью исключения противопоказаний к ПУВА-терапии.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
- При назначении узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии рекомендуются консультации терапевта, эндокринолога, гинеколога для исключения противопоказаний к узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
- При назначении терапии генно-инженерными биологическими препаратами– в процессе ее проведения рекомендуются консультации фтизиатра, с целью исключения противопоказаний к терапии генно-инженерными биологическими препаратами.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
3.1 Консервативное лечение
- При ограниченных высыпаниях рекомендуется наружная терапия.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
- Рекомендуются топические глюкокортикостероидные средства [1–10]:
гидрокортизон** 1% мазь для наружного применения наносить на очаги поражения кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [11].
(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
или
алклометазон крем 0,05%, мазь 0,05% наносить на очаги поражения кожи 2–3 раза в сутки в течение 3–4 недель [12, 13].
(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
или
триамцинолон мазь 0,1%, 0,025% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [14–16].
(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
или
мометазон** крем 0,1%, мазь 0,1%, лосьон наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [11, 16–18].
(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
или
метилпреднизолон крем 0,1%, мазь 0,1%, эмульсия 0,1% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [19, 20].
(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)
или
гидрокортизона бутират крем 0,1%, мазь 0,1% наносить на пораженные участки кожи 1–3 раза в сутки в течение 3–4 недель [21].
(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
или
бетаметазон** крем 0,05%, 0,1%, 1%, мазь 0,05%, 0,1%, спрей 0,05% наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [22–24].
(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
или
флуоцинолон мазь для наружного применения 0,025%, крем для наружного применения 0,025% наносить на пораженные участки кожи 2–4 раза в сутки в течение 3–4 недель [16, 25, 26].
(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
или
флутиказон мазь 0,005% для наружного применения, крем 0,05% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [21–23, 27]
(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
или
клобетазол мазь, крем для наружного применения 0,05% наносить на пораженные участки кожи очень тонким слоем 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [4, 8. 10].
(Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –2++)
Комментарии: В зависимости от характера и локализации псориатических высыпаний топические глюкокортикостероидные препараты применяются в виде различных лекарственных форм – мазей, кремов, спреев или лосьонов. При уменьшении выраженности симптомов можно сократить кратность их применения или назначить лечение другими средствами наружной терапии. В детском возрасте лечение следует начинать с топических глюкокортикостероидных препаратов слабой или средней степени активности. Детям первых лет жизни не рекомендуется применять топические глюкокортикостероидные препараты на кожу лица, шеи и естественных складок, а также назначать фторсодержащие препараты.
- При выраженном шелушении в очагах поражения кожи рекомендуются наружные средства, содержащие салициловую кислоту:
салициловая кислота** 2–5% мазь на очаги поражения кожи с выраженным шелушением [28–30]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
или
топические глюкокортикостероидные препараты в сочетании с салициловой кислотой:
бетаметазон + салициловая кислота мазь, крем, лосьон для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки [31, 32]
(Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2++)
или
мометазон 0,1% + салициловая кислота 5% мазь наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки [7, 33].
(Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2++)
Комментарии: В прогрессирующую стадию псориаза рекомендуется применение наружных средств, содержащих салициловую кислоту в низкой концентрации – 2%. В стационарную и регрессирующую стадии возможно назначение средств с более высокой концентрацией салициловой кислоты – 3% и 5%.
- Рекомендуются препараты для наружной терапии, содержащие аналоги витамина D3.
кальципотриол крем, мазь 2 раза в день наносить на пораженные участки кожи в течение 6–8 недель [6, 9, 34–36].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1++)
Комментарии: При длительном лечении суточная доза не должна превышать 15 г, а еженедельная – 100 г крема или мази. Не рекомендуется наносить препарат на обширные участки кожи, площадь которых превышает 30% поверхности тела. Возможно проведение повторных курсов лечения при последующих обострениях. Применение аналогов витамина D может служить методом выбора терапии вульгарного псориаза, при этом их не следует назначать перед УФ-облучением.
или
бетаметазон + кальципотриол мазь 1 раз в сутки взрослым на срок не более 4 недель [6, 9, 34–36].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)
или
бетаметазон + кальципотриол гель 1 раз в сутки взрослым в течение 8 недель [37].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1++)
Комментарии: Площадь нанесения комбинированного препарата бетаметазон + кальципотриол не должна превышать 30% поверхности тела. Максимальная суточная доза составляет не более 15 г, максимальная недельная доза – 100 г. Препарат должен оставаться на коже в течение ночи или дня для достижения оптимального терапевтического эффекта. Возможно повторное применение препарата под наблюдением врача. Применение комбинированного препарата кальципотриола и кортикостероида бетаметазона дипропионата позволяет ускорить достижение клинического эффекта. Одновременное наружное применение препаратов салициловой кислоты приводит к инактивации аналогов витамина D3.
- Рекомендуются препараты, содержащие цинк пиритион активированный:
пиритион цинк аэрозоль распыляют с расстояния 15 см на пораженные участки кожи 2–3 раза в день. Для достижения стойкого эффекта применение препарата рекомендуется продолжить в течение 1 недели после исчезновения клинических симптомов.
или
пиритион цинк крем наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день в течение 1–1,5 месяцев [38, 39].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)
В стационарную стадию больным с плотными инфильтрированными бляшками рекомендуются:
5-10% мазь, содержащая ихтиол ; наносить на очаги поражения 1–2 раза в сутки [40, 41]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
или
нафталанская нефть 5-10% мазь наносить на очаги поражения 1–2 раза в сутки [40, 41]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
или
деготь березовый мазь 5-10% наносить на очаги поражения 1–2 раза в сутки [40, 41]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
- Рекомендуется при псориазе волосистой части головы:
клобетазол 0,05% шампунь ежедневно наносить на сухую кожу волосистой части головы (экспозиция 15 минут), после чего споласкивать.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Длительная проактивная терапия данным шампунем длительностью до шести месяцев в режиме два раза в неделю предупреждает развитие очередного обострения дерматоза на коже волосистой части головы.
или
бетаметазона дипропионат 0,05% + салициловая кислота 2% лосьон, спрей наносить на очаги поражения [42]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)
или
бетаметазон + кальципотриол гель 1 раз в сутки взрослым в течение 4 недель [37].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1++)
или
пиритион цинк шампунь наносить на влажные волосы с последующим массажем кожи головы, далее необходимо промыть волосы, повторно нанести и оставить шампунь на голове в течение 5 минут, затем тщательно промыть волосы большим количеством воды. Применять 2–3 раза в неделю; курс лечения – 5 недель [43, 44].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: В период ремиссии шампунь может использоваться 1–2 раза в неделю в качестве средства профилактики рецидивов.
- Рекомендуется при резистентности к проводимой наружной терапии, распространенных высыпаниях (при псориазе средней или тяжелой степени тяжести) системная терапия (препаратами группы антиметаболитов, системных ретиноидов или иммунодепрессантами) или фототерапия [45]:
метотрексат** перорально, внутримышечно или подкожно 10-15–20 мг, при необходимости – до 25-30 мг, 1 раз в неделю [46–53].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1++)
Комментарии: Метотрексат эффективен при обыкновенном псориазе, псориатической эритродермии, пустулезном и артропатическом псориазе. Перед назначением метотрексата и во время лечения метотрексатом проводится контроль состояния больного. С целью своевременного выявления побочных явлений необходимо контролировать состояние периферической крови, для чего 1 раз в неделю проводится общий анализ крови с определением количества лейкоцитов и тромбоцитов. Необходимо контролировать активность печеночных трансаминаз, функцию почек, по необходимости проводить рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Терапию метотрексатом прекращают, если число лейкоцитов в крови составляет менее 1,5×109/л, количество нейтрофилов — менее 0,2×109/л, количество тромбоцитов менее 75×109/л. Повышение уровня креатинина на 50% и более первоначального содержания требует повторного измерения уровня креатинина. Возрастание уровня билирубина требует интенсивной дезинтоксикационной терапии. При развитии диареи и язвенного стоматита терапию метотрексатом необходимо прервать. При появлении признаков пульмональной токсичности (особенно сухой кашель без мокроты) лечение метотрексатом следует прекратить. Появление признаков угнетения функции костного мозга, необычных кровотечений или кровоизлияний, черного дегтеобразного стула, крови в моче или кале или точечных красных пятен на коже требует немедленной консультации врача. Мужчинам и женщинам детородного возраста во время лечения метотрексатом и как минимум в течение 3 месяцев после следует применять надежные методы контрацепции, чтобы избежать зачатия. Больным, получающим метотрексат, необходимо отказаться от иммунизации (если она не одобрена врачом) в интервале от 3 мес. до 1 года после приема препарата.
Для снижения вероятности развития нежелательных явлений лечение метотрексатом должно сопровождаться терапией препаратом фолиевой кислоты перорально 5 мг 1 раз в неделю через 1–3 дня после приема метотрексата [51, 52, 54].
После достижения терапевтического эффекта возможна поддерживающая терапия в минимальной эффективной дозе (не более 22,5 мг в неделю).
или
ацитретин в начальной дозе 0,3–0,5 мг на кг массы тела в сутки; препарат принимают 1–2 раза в сутки; длительность приема – 6–8 недель, оптимальную дозу препарата подбирают с учетом достигнутого результата[55–62].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
Комментарии: Препарат принимают во время еды или с молоком. Перед назначением ацитретина и во время терапии ацитретином необходимо проводить контроль состояния больных. Следует контролировать функцию печени перед началом лечения ацитретином, каждые 1–2 недели в течение первого месяца после начала лечения, а затем – через каждые 3 месяца. Если результаты анализов указывают на патологию, контроль следует проводить еженедельно. Если функция печени не нормализуется или ухудшается, препарат следует отменить. В этом случае рекомендуется продолжать контролировать функцию печени на протяжении, по крайней мере, 3 месяцев.
Необходимо контролировать уровень холестерина и триглицеридов сыворотки натощак.
У больных сахарным диабетом ацитретин может ухудшить толерантность к глюкозе, поэтому на ранних этапах лечения концентрацию глюкозы в крови следует проверять чаще обычного.
Из-за возможности нарушения ночного зрения необходим тщательный мониторинг за нарушением зрения.
В связи с высокой тератогенностью ацитретина за 2 недели до начала лечения должен быть получен отрицательный результат обследования на беременность. Во время лечения рекомендуется проводить дополнительные обследования на беременность не реже 1 раза в месяц. Абсолютно необходимо, чтобы каждая женщина, способная к деторождению, применяла эффективные противозачаточные средства без перерывов в течение 4 недель до начала лечения, в процессе лечения и в течение двух лет после завершения лечения ацитретином. Ацитретин нельзя назначать кормящим матерям. Детям ацитретин назначают только при неэффективности всех других методов лечения.
или
циклоспорин** в начальной дозе 2,5–3 мг на кг массы тела в сутки в 2 приема (утром и вечером). Если после 4 недель лечения улучшения не отмечается, дозу можно увеличить до 5 мг на кг массы тела в сутки при отсутствии клинически значимых отклонений лабораторных показателей [49, 50, 63–75].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –1++)
Комментарии: Перед назначением циклоспорина и во время лечения циклоспорином следует контролировать состояния больного. Необходим регулярный контроль концентрации креатинина плазмы – повышение может свидетельствовать о нефротоксическом действии и потребовать снижения дозы: на 25% при возрастании уровня креатинина более чем на 30% от исходного, и на 50%, если уровень его повышается вдвое. Если уменьшение дозы в течение 4 недель не приводит к снижению уровня креатинина, циклоспорин отменяют. Рекомендуется мониторинг артериального давления, содержания в крови калия, мочевой кислоты, билирубина, трансаминаз, липидного профиля [72]. При достижении удовлетворительного клинического результата циклоспорин отменяют, а при последующем обострении назначают в предыдущей эффективной дозе. Препарат следует отменять постепенно, снижая его дозу на 1 мг/кг в неделю в течение 4 недель или на 0,5–1 мг/кг каждые 2 нед. Применение препарата должно быть прекращено, если не достигнут удовлетворительный ответ после 6 недель лечения в дозе 5 мг/кг в сутки. При лечении циклоспорином повышается риск развития лимфопролиферативных заболеваний и других злокачественных новообразований, особенно кожи [76–78]. Применение живых ослабленных вакцин во время лечения циклосоприном не рекомендуется. Пациенты, применяющие циклоспорин, не должны одновременно получать ПУВА-терапию или средневолновую УФ-терапию.
или
тофацитиниб 10 мг два раза в сутки перорально вне зависимости от приема пищи [79–81].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)
Комментарии: В процессе терапии может потребоваться коррекция дозы или прекращение терапии в случае развития дозозависимых отклонений лабораторных показателей, включая лимфопению, нейтропению и анемию. Прием препарата противопоказан при беременности, в период грудного вскармливания, детям до 18 лет, при тяжелом нарушении функции печени, клиренс креатинина менее 40 мл/мин, тяжелых инфекциях, при инфицированности вирусами гепатитов В и С. Перед началом лечения тофацитинибом и во время лечения необходимо проводить контроль содержания в крови гемоглобина, лимфоцитов и нейтрофилов. Терапия тофацитинибом не назначается или прекращается у пациентов с уровнем гемоглобина менее 9 г/дл (или при снижении более, чем на 2 г/дл) или абсолютным числом нейтрофилов менее 1000/мм3 или количеством лимфоцитов менее 500 клеток/мм3, подтвержденных при повторной оценке. При стойком снижении абсолютного числа нейтрофилов до 500–1000 клеток/мм3, следует снизить дозу тофацитиниба или отменить прием до достижения абсолютным числом нейтрофилов более 1000 клеток/мм3.
или
апремиласт по 30 мг 2 раза в день, утром и вечером, с интервалом примерно 12 часов пероральновне зависимости от времени приема пищи. Требуется начальное титрование дозы, после первичного титрования повторного титрования не требуется [82–89].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
Комментарии: Апремиласт эффективен в лечении среднетяжелого и тяжелого псориаза, в том числе псориаза ногтей, волосистой части головы, ладонно-подошвенного псориаза, а также в отношении различных проявлений артропатического псориаза: энтезитов, дактилитов, спондилита. Назначение апремиласта не требует необходимости постоянного мониторинга лабораторных показателей или скрининга. Прием апремиласта противопоказан при беременности. До начала лечения необходимо исключить беременность. Женщины, способные к деторождению должны использовать эффективный метод контрацепции во время терапии. Не следует применять в период грудного вскармливания. Препарат противопоказан в детском возрасте до 18 лет.
или
фототерапия [90–98]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
Комментарии: Перед назначением фототерапии у пациентов определяют индивидуальную чувствительность к ультрафиолетовому излучению с помощью биодозиметра Горбачева–Денфальда на участках незагорелой кожи (на предплечье, нижней части живота, спине или ягодице) проводят фототестирование с определением при УФВ-терапии минимальной эритемной дозы (МЭД), при ПУВА-терапии – минимальной фототоксической дозы (МФД). Результаты фототестирования при УФВ-терапии оценивают через 24 часа, при ПУВА-терапии – через 48 или 72 часов. Начальную дозу облучения назначают исходя из индивидуальной чувствительности больного к фототерапии или в зависимости от типа кожи (по классификации Т.Б. Фитцпатрика) и степени загара.
При всех методах фототерапии основными побочными реакциями являются эритема и зуд. Реже наблюдаются пузыри, гиперпигментация или сухость кожи [99–101]. Длительная многокурсовая фототерапия дозозависимо вызывает развитие симптомов хронического фотоповреждения кожи. Наиболее часто развиваются лентиго, диффузная гиперпигментация, актинический эластоз. Реже встречается ретикулярный себорейный кератоз, телеангиэктазии, крапчатая пигментация кожи. Поскольку псоралены с кровотоком могут проникать в хрусталик глаза и связываться под воздействием УФА с белками хрусталика, при проведении ПУВА-терапии существует потенциальный риск развития катаракты [102, 103]. При длительной многокурсовой ПУВА-терапии увеличивается риск развития плоскоклеточного рака кожи [76, 104–112]. К факторам, повышающим риск канцерогенного действия ПУВА-терапии, относятся общее количество сеансов более 200; кумулятивная доза УФА более 1100 Дж/см2
Для уменьшения зуда и сухости кожи больным во время курса лечения необходимо использовать смягчающие или увлажняющие средства. В случаях упорного зуда назначают антигистаминные и седативные препараты. При появлении гиперпигментации кожи на пигментированные участки наносят цинковую пасту или фотозащитный крем, позволяющие защитить кожу от дальнейшего облучения. При проведении фототерапии необходимо соблюдать следующие меры предосторожности: в течение всего курса лечения пациенты должны избегать пребывания на солнце и защищать кожу открытых участков тела от солнечных лучей одеждой или фотозащитным кремом; во время сеанса фототерапии (при ПУВА-терапии – в течение всего дня) необходимо защищать глаза фотозащитными очками с боковой защитой, применение которых позволит избежать развития кератита, конъюнктивита и катаракты; во время процедур следует защищать одеждой или фотозащитными средствами губы, ушные раковины, соски, а также области, подвергающиеся хроническому солнечному облучению (лицо, шея, тыльная поверхность кистей), в случае отсутствия на них высыпаний; следует исключить использование других фотосенсибилизирующих препаратов и косметических средств: тетрациклина, гризеофульвина, сульфаниламидов, тиазидовых диуретиков, налидиксовой кислоты, фенотиазинов, антикоагулянтов кумаринового ряда, производных сульфонилмочевины, метиленового синего, толуидинового синего, каменноугольного дегтя, ароматических масел и др.
Больным псориазом, получающим многокурсовую фототерапию (УФВ, УФВ-311, ПУВА-терапию, ПУВА-ванны, эксимерный свет), обязательно проведение учёта общего количества процедур и кумулятивной дозы облучения, полученных в течение жизни с указанием даты проведения курса лечения, метода фототерапии, количества процедур и суммарной дозы облучения. Больным среднетяжелыми формами псориаза, ранее получавшим курсы ПУВА-терапии, рекомендована ротация на более безопасный метод узкополосной средневолновой фототерапии [113].
- Рекомендуются для лечения больных псориазом с распространенными высыпаниями (средней и тяжелой степени тяжести) методы средневолновой фототерапии (УФВ/УФВ-311) и методы ПУВА-терапии:
Селективная фототерапия (широкополосная ультрафиолетовая терапия): начальная доза облучения составляет 50–70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного облучение начинают с дозы 0,01–0,03 Дж/см2. Процедуры проводят с режимом 3–5 раз в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2–3-ю процедуру на 5–30%, или на 0,01–0,03 Дж/см2. На курс назначают 15–35 процедур [114, 115].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)
или
узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия: начальная доза облучения составляет 50–70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного облучение начинают с дозы 0,1–0,3 Дж/см2. Процедуры проводят 3–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу повышают каждую процедуру или через процедуру на 5–30%, или на 0,05–0,2 Дж/см2, при появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. На курс назначают 15–35 процедур [90–97].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
Комментарии: Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм (УФВ-311) является более эффективным методом УФВ-терапии по сравнению с селективной фототерапией. Узкополосная средневолновая терапия длиной волны 311 нм (УФВ-311) предпочтительна при незначительной инфильтрации в очагах поражения кожи.
или
терапия эксимерным УФ-светом. При локализации высыпаний на лице, шее, туловище, верхних и нижних конечностях (кроме локтевых и коленных суставов) и незначительной инфильтрации очагов поражения лечение начинают с дозы облучения, равной 1 МЭД, при выраженной инфильтрации очагов – с дозы, равной 2 МЭД. При локализации высыпаний на коже локтевых и коленных суставов и незначительной инфильтрации псориатических бляшек начальная доза облучения составляет 2 МЭД, при наличии плотных инфильтрированных бляшек – 3 МЭД. Повышение разовой дозы облучения осуществляют каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру на 1 МЭД, или 25% от предыдущей дозы. Лечение проводят с режимом 2–3 раза в неделю. На курс назначают 15–35 процедур [94, 116–118].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
Комментарии: Лечение эксимерным УФ-светом показано, главным образом, при ограниченных формах псориаза с площадью поражения не более 10% поверхности тела.
или
ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизаторов. Пероральные фотосенсибилизирующие препараты принимают в дозе 0,6–0,8 мг на 1 кг массы тела за один прием, за 1,5–2 часа до облучения длинноволновым УФ-светом. Начальная доза УФА составляет 50–70% от МФД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного начальная доза составляет 0,25–1,0 Дж/см2. Процедуры проводят 2–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,25–1,0 Дж/см2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу облучения оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА – 15–18 Дж/см2. На курс назначают 15–35 процедур [119–122].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –1++)
Комментарии: ПУВА-терапия предпочительна при выраженной инфильтрации в очагах поражения кожи. Перед назначением лечения для выявления противопоказаний рекомендуется клиническое обследование больного и комплекс лабораторных исследований, включающий общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (включая определение показателей функции печени и почек), консультация терапевта, офтальмолога, эндокринолога, гинеколога. По показаниям рекомендуют обследование у других специалистов. При распространенных высыпаниях облучают весь кожный покров (общая фототерапия), при ограниченных высыпаниях – пораженную область тела (локальная фототерапия). У ряда больных очаги поражения на волосистой части головы и конечностях регрессируют медленнее, чем на других участках тела. В таких случаях общее облучение кожи комбинируют с последующим локальным облучением головы и/или конечностей.
Для уменьшения диспепсических явлений, наблюдающихся при пероральном применении фотосенсибилизаторов, их следует принимать во время еды, запивая молоком, или делить дозу на 2 последовательных приема с интервалом 30 мин. В отдельных случаях рекомендуют уменьшить дозу принимаемого препарата.
или
ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов. Фотосенсибилизирующие препараты для наружного применения наносят на очаги поражения за 15–60 минут до облучения. Начальная доза УФА составляет 20–30% от МФД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного начальная доза составляет 0,2–0,5 Дж/см2. Процедуры проводят 2–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2–3-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,1–0,5 Дж/см2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА – 5–8 Дж/см2. На курс назначают 20–50 процедур [96, 123, 124].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2++)
или
ПУВА-ванны с водным раствором амми большой плодов фурокумарины. Начальная доза облучения УФА составляет 20–30% от МФД, или 0,3–0,6 Дж/см2. Как при общих, так и при локальных ПУВА-ваннах облучение проводят 2–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,2–0,5 Дж/см2. У больных с I–II типом кожи дозирование проводят в диапазоне доз 0,5–1,0–1,5–2,0–2,5–3,0 Дж/см2. У больных с III–VI типом кожи облучение проводят в диапазоне доз 0,6–1,2–1,8–2,4–3,0–3,6 Дж/см2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальная разовая доза облучения у больных с I–II типом кожи составляет 4,0 Дж/см2, у больных с III–VI типом кожи – 8,0 Дж/см2. На курс назначают 15–35 процедур [122, 125–129].
Уровень убедительности рекомендаций (уровень достоверности доказательств – 2++)
Комментарии: Для приготовления водного раствора амми большой плодов фурокумариныкоторого используют официальный 0,3%-ный спиртовой раствор фотосенсибилизатора. Концентрация амми большой плодов фурокумарины в ванне составляет 1 мг/л, температура воды 36–37°С, продолжительность ванны 15 мин. При распространенных высыпаниях назначают общие ванны с водным раствором амми большой плодов фурокумарины и последующим облучением всего кожного покрова (общие ПУВА-ванны), при ограниченных высыпаниях проводят локальные ванны с последующим облучением пораженной области (локальные ПУВА-ванны).
Облучения длинноволновым УФ-светом осуществляют непосредственно после ванны (предварительно кожу пациента насухо вытирают полотенцем). Для определения МФД проводят фототестирование, облучая кожу возрастающими дозами УФА.
- Рекомендуется при неэффективности фототерапии или системной терапии метотрексатом или ацитретином или иммунодепрессантами циклоспорином, апремиластом, тофацитинибом у больных с распространенными высыпаниями (псориазом средней и тяжелой степени тяжести) комбинированная терапия:
фототерапия + ацитретин. Прием ацитретина в дозе 10–35 мг в сутки (обычно 25 мг в сутки или 0,3–0,5 мг на кг массы тела в сутки) начинают за 7–14 дней до начала фототерапии, реже – одновременно с ней. Облучение начинают, в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента, с дозы, составляющей 30–50% от МЭД или МФД. В дальнейшем разовую дозу повышают на 10–30% от МЭД или МФД. При появлении слабой эритемы дозу облучения не повышают, а в случае развития выраженной эритемы и болезненности кожи требуется перерыв в лечении. [130–133]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)
Комментарии: Фототерапия и системные ретиноиды оказывают синергическое действие, поэтому их комбинирование может улучшить результаты лечения тяжелых и резистентных форм псориаза, в том числе эритродермической, пустулезной и ладонно-подошвенной. Ретиноиды комбинируют с различными методами фототерапии: УФВ-терапией, ПУВА-терапией с пероральным применением фотосенсибилизаторов, ПУВА-ваннами. Следует учитывать, что ацитретин способен вызывать увеличение десквамации и уменьшение толщины рогового слоя эпидермиса, что в свою очередь может привести к увеличению проникновения УФ-света через измененную кожу и повышению риска развития эритемы. Поэтому в начальной фазе комбинированной терапии разовые дозы ацитретина и УФ-облучения должны быть ниже доз, применяемых при монотерапии, а режим повышения доз облучения – более осторожным, что позволит избежать развития нежелательных фототоксических реакций.
Перед назначением ацитретина больным, получающим УФВ или ПУВА-терапию в виде монотерапии, рекомендуется дозу облучения уменьшить на 50%. При переводе на комбинированное лечение больных, получающих монотерапию высокими дозами ацитретина, суточную дозу препарата рекомендуется снизить до 10–35 мг/сут, а УФ-облучение рекомендуется с дозы, составляющей 50% от дозы, назначаемой при монотерапии.
или
фототерапия + метотрексат [134–137].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)
Комментарии: Возможно повышение эффективности лечения метотрексатом при комбинации его с УФВ или ПУВА-терапией. Специфические побочные эффекты такой комбинированной терапии не установлены, поскольку требуется длительное наблюдение. Возможно повышение фототоксичности при комбинации метотрексата с ПУВА-терапией, которое не наблюдалось при применении препарата в комбинации с УФВ-терапией.
или
узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия + апремиласт [138]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
- При отсутствии клинического эффекта от применения других системных методов терапии (включая циклоспорин, ацитретин, метотрексат и ПУВА-терапию) либо в случаях непереносимости или наличия противопоказаний к их применению больным с распространенными высыпаниями (псориазом средней и тяжелой степени тяжести) рекомендуются генно-инженерные биологические препараты иммунодепрессанты:
инфликсимаб**взрослым больным псориазом внутривенно капельно в течение не менее 2 ч. со скоростью не более 2 мл/мин. под наблюдением медицинского персонала. Для лечения псориаза начальная доза инфликсимаба составляет 5 мг на кг веса больного. После первого введения препарат вводят в той же дозе через 2, затем – 6 нед. и далее – каждые 8 нед. При отсутствии эффекта в течение 14 нед. (после проведения четырех внутривенных инфузий) продолжать лечение не рекомендуется [139–143].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1++)
или
адалимумаб**взрослым больным подкожно в область бедра или живота в начальной дозе 80 мг, поддерживающая доза – по 40 мг 1 раз в 2 недели, начиная через неделю после начальной дозы [46, 47, 144, 145].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1++)
или
устекинумаб**взрослым больным 45 мг подкожно, вторую инъекцию делают 4 недели спустя после первого применения, затем каждые 12 недель. У пациентов с массой тела более 100 кг препарат рекомендуется использовать в дозе 90 мг. Пациентам, у которых клиническая эффективность препарата при применении каждые 12 недель выражена недостаточно, следует увеличить дозу препарата до 90 мг каждые 12 недель. В случае, если такой режим дозирования не эффективен, дозу препарата 90 мг следует вводить каждые 8 недель. [146–148].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1++)
или
этанерцепт**лиофилизат для приготовления раствора подкожно взрослым с псориазом средней или тяжелой степени тяжести 25 мг дважды в неделю с интервалом 3–4 дня. Возможно введение 50 мг препарата один раз в неделю путем однократной подкожной инъекции или двух инъекций по 25 мг препарата, сделанных практически одновременно. В качестве альтернативы этанерцепт можно применять по 50 мг дважды в неделю на протяжении не более 12 недель. При необходимости продолжения лечения этанерцепт следует вводить в дозе 25 мг дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю. Терапию следует проводить до достижения ремиссии и, как правило, не более 24 недель. В некоторых случаях продолжительность лечения может составить более 24 недель.
Дети 6 лет и старше с тяжелым псориазом, у которых наблюдалась непереносимость или недостаточный ответ на другую системную или фототерапию, с массой тела 62,5 кг и более могут использовать этанерцепт в лекарственной форме лиофилизат для приготовления раствора, который позволяет ввести дозу менее 25 мг, или раствор для подкожного введения в виде шприцев или шприц-ручек для одноразового использования. Доза определяетсяиз расчета 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг). Препарат вводится один раз в неделю, длительность терапии составляет не более 24 недель. При необходимости повторного назначения препарата этанерцепт, следует соблюдать длительность лечения, указанную выше. Доза препарата – 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг) один раз в неделю. [149–151].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1++)
Комментарии: В случае пропуска дозы в положенное время, необходимо ввести препарат сразу же, как только об этом вспомнили, но при условии, что следующая инъекция должна быть не ранее, чем через день. В противном случае необходимо пропустить забытую инъекцию и сделать вовремя очередную инъекцию. Введение этанерцепта следует прекратить, если после 12 недель лечения не наблюдается ответа на проводимую терапию.
или
секукинумаб взрослым больнымпсориазом среднетяжелой и тяжелой степени тяжести подкожно, по возможности в непораженный участок кожи, 300 мг в качестве начальной вводимой дозы на 0, 1, 2 и 3 неделях, с последующим проведением поддерживающей терапии в виде ежемесячного введения, начиная с 4-й недели. Каждая доза 300 мг вводится в виде двух отдельных подкожных инъекций по 150 мг [152–154].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)
Комментарии: Перед началом биологической терапии препаратами инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб необходимо проведение следующих исследований:
- клинический анализ крови, включая определение лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов;
- биохимический анализ крови общетерапевтический, включая исследование уровня креатинина, мочевины, билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы и щелочной фосфатазы;
- общий анализ мочи;
- рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях, туберкулиновые пробы, консультация фтизиатра для исключения туберкулезной инфекции;
- обследование на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты В и С;
- тест на беременность.
Биологическая терапия не рекомендуется во время беременности. В связи с этим перед началом биологической терапии женщинам детородного возраста необходимо получить отрицательный результат теста на беременность. При проведении биологической терапии и, по меньшей мере, 6 месяцев после ее окончания женщины детородного возраста должны использовать надежные методы контрацепции.
В процессе биологической терапии проводится мониторинг нежелательных явлений и контроль лабораторных показателей:
- клиническая оценка состояния больного – каждые 3–6 месяцев;
- осмотр невролога каждые 3–6 месяцев для выявления проявлений неврологических, в том числе демиелинизирующих, заболеваний;
- консультация кардиолога каждые 3–6 месяцев для выявления признаков сердечно-сосудистой недостаточности;
- консультация фтизиатра 2 раза в год для исключения развития туберкулеза;
- клинический анализ крови 1 раз в 3–6 месяцев (для инфликсимаба – перед каждым внутривенным введением);
- биохимический анализ крови (исследование уровня креатинина, мочевины, билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы и щелочной фосфатазы в крови) 1 раз в 3–6 месяцев (для инфликсимаба – перед каждым внутривенным введением);
- общий анализ мочи 1 раз в 3–6 месяцев (для инфликсимаба – перед каждым внутривенным введением);
- анализ крови на гепатит В, С и ВИЧ-инфекцию – через каждые 6 месяцев;
- тест на беременность (для инфликсимаба – перед каждым внутривенным введением), а также при вероятности наступившей беременности;
- рентгенография органов грудной клетки 2 раза в год;ультразвуковое исследование органов брюшной полости, органов малого таза, предстательной железы по показаниям [155, 156].
Во время внутривенной инфузии инфликсимаба и в течение не менее 1–2 часов после ее окончания пациент должен находиться под наблюдением врача. Во время внутривенного вливания инфликсимаба необходимо проводить измерения артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений и температуры тела каждые 30 мин.
3.2 Хирургическое лечение
Не применяется.
3.3 Иное лечение
Не применяется.
4. Реабилитация
- Рекомендуется санаторно-курортное лечение
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Санаторно-курортное лечение показано в регрессирующую стадию заболевания, а также в период ремиссии. Лечение сероводородными водами проводится на курортах Горячий Ключ, Ейск, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серноводск, Сочи, Мацеста, Хоста; кремнистыми водами – на курортах Горячинск, Талая; радоновыми водами – на курортах Белокуриха, Молоковка, Пятигорск.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Профилактика обострений псориаза сводится к предупреждению стрессов, простудных заболеваний, санации хронических очагов инфекции в организме.
Диспансерное наблюдение больных псориазом проводится специалистами дерматовенерологами в условиях кожно-венерологических диспансеров.
Лечение
Предварительный диагноз выставляется на основании осмотра и сбора анамнеза. Подтверждение получают с помощью анализа соскоба с поврежденных участков кожи.
Лечение носит систематический комплексный характер, направленный на укрепление иммунитета и устранение симптомов болезни.
Наружное
- Кератолитические препараты размягчают кератин эпидермиса и удаляют избыточные роговые массы/ 0,5-2% салициловая мазь, наносится на ночь и утром смывается. Нельзя наносить на большую поверхность тела из-за риска токсического действия, а также на область паховых складок, особенно под подгузник.
- Наружные кортикостероиды наносятся утром для снятия воспаления и зуда:
- Гидрокортизон 0,5-1% мазь.
- Преднизолон 0,5 % мазь.
- Алклометазон 0,05% мазь или крем.
- Бетаметазон 0,05% мазь и крем только по назначению врача.
- Антипролиферативные. Кальципотриол можно наносить длительное время, не совмещая с салициловой мазью и избегая попадания на лицо и складки. Синтетический аналог витамина D, применяется при хроническом псориазе, запрещен при пустулезной прогрессирующей стадии. Наносят 1-2 раза в день, в течении 4-6 недель.
- Разрешено использовать ихтиол и березовый деготь
- Для лечения проводится обработка волосистой части детской головы два раза в неделю используется шампунь с содержанием 0,05% клобетазола пропионата.
Внутреннее
- Стероиды применяют при ухудшении состояния только по назначению врача для снятия воспаления, зуда и боли.
- Седативные препараты легкого действия для снятия напряжения и волнения: настойки трав.
- Антигистаминные препараты назначают с целью подавления аллергической реакции и снятия выраженного зуда.
- Десенсибилизирующие вещества для укрепления стенок сосудов и снятия зуда.
- Витаминные комплексы для улучшения состояния волос, ногтей, кожи.
- Пирогенные препараты при выраженной лихорадке, высокой температуре тела.
- Транквилизаторы для расслабления и замедления процессов обмена.
Физиотерапевтические процедуры
- Фототерапия, или лечение ультрафиолетовыми волнами, может применяться у детей при тяжелых формах поражения кожи, а также при отсутствии эффекта лечения другими средствами. Проводится исключительно под контролем и по назначению врача, противопоказана при эритродермической форме заболевания.
- Ультразвуковое воздействие устраняет сильную боль и способствует более глубокому проникновению лекарственных веществ вглубь кожи.
- Магнитотерапия уменьшает зуд и воспаление, способствует регенерации тканей.
Избавление от триггерных инфекций
Связь между инфекциями и первичным псориазом подтверждена, но необъяснима. Кроме того, он обостряется при таких инфекционных заболеваниях, как стрептококковая ангина. Важно избегать:
- вирусных поражений (грипп, ОРВИ);
- отита;
- кариеса.
Можно ли применять средства народной медицины?
Советы народной медицины направлены на смягчение сухой кожи. Растительные масла для нанесения на пораженные поверхности, травяные отвары для ванн. Народные средства используются только в качестве вспомогательного лечения.
Санаторно-курортное лечение
Полезны при рецидивирующем псориазе сероводородные, минеральные и радоновые ванны. Значительно улучшают самочувствие тепло и купание в морской воде. Желательно сделать такой отдых регулярным и длительным, не менее месяца 2-3 раза в год.
Питание
Сбалансированное питание предполагает исключение из рациона:
- жирных, сдобных и сладких блюд;
- шоколада;
- газированных напитков;
- цитрусовых.
Приветствуется употребление в пищу:
- рыбы;
- свежих овощей;
- нежирного мяса;
- зелени;
- круп;
- кисло-молочных продуктов.
Психологический комфорт
Чем старше ребенок, тем сильнее комплексы по поводу внешнего вида, особенно, если псориатические бляшки покрывают лицо, шею, руки. Можно прибегнуть к помощи профессионального психолога. Следует исключить стрессовые ситуации и обеспечить ребенку благоприятный климат в семье, любовь и понимание.
Псориаз не инфекционное, а следовательно, не заразное заболевание. Оно не является препятствием для посещения детских учебных заведений и массовых мероприятий.
Псориаз у одного ребенка не похож на псориаз у другого, потому что у каждого он имеет отличительные, уникальные особенности. То, что помогает одному, не помогает другому. Лечение, которое оказалось эффективным один раз, хуже действует во второй, а потом и вовсе не помогает. Причину псориаза выявить сложно. Справиться с недугом, улучшить качество жизни ребенка можно только общими усилиями родителей и лечащего врача.
Виды и лечение разных форм детского псориаза: препараты, рекомендации врачей
Заболевание у детей чаще проявляется в зимний период времени. Первые высыпания появляются в местах кожных складок.
В медицине различают определенные виды детского псориаза:
| Вид | Описание |
| Пеленочный | Высыпания на коже возникают в области ягодиц. Пеленочный псориаз часто путают с дерматитом, возникающим на фоне кожного раздражения. |
| Бляшковидный (обычный) | Появляются красные высыпания на коже. Они имеют четкие границы и толстый слой белых чешуек. |
| Каплевидный | Наиболее распространенная форма псориаза. Характеризуется красными бугорками на теле и конечностях, которые возникают после незначительных травм или инфекций. Часто каплевидную форму псориаза путают с аллергической реакцией. |
| Генерализованный пустулезный псориаз | На поверхности кожи появляются высыпания в виде мелких пузырьков (пустулы). Они имеют ярко-красные границы, по мере прогрессирования патологических процессов сливаются в пятна. В некоторых ситуациях вскрываются, на их месте образуется корка. Лечение проводится стационарно. В период обострения генерализованного пустулезного псориаза пустулы образуются по всему телу. Вместе с высыпаниями поднимается температура тела, возникают болевые ощущения, жжение и лихорадка. |
| Пустулезный | Редкая форма заболевания. Характеризуется образованием гнойничков, появление которых провоцируют инфекция, вакцинация, лекарственные препараты или стрессовые состояния. |
| Эритродермический | Кожа у ребенка полностью красная. Бляшки образуются на отдельных ее участках. В некоторых ситуациях эритродермическая форма псориаза сопровождается высокой температурой тела и суставными болевыми ощущениями. |
| Псориаз сгибательных поверхностей | Форма болезни характеризуется гладкими красными пятнами, которые слегка выступают над поверхностью кожи. Высыпания поражают верхний слой эпидермиса на половых органах и внутренней бедренной поверхности, в паху и других местах, где есть сгиб. |
| Псориаз ногтей | Специфическая форма болезни, которая характеризуется поражением ногтевой пластины. Меняется ее окраска, появляются бороздки и точечные повреждения. Кожа под ногтем утолщается. |
| Артропатический | Длительное протекание псориаза (5-6 л.) может спровоцировать осложнения. Патологические процессы распространяются на суставы. Развивается артропатическая форма псориаза, при которой воспаляются фаланги пальцев на верхних и нижних конечностях. Болезнь распространяется на подвздошные, пяточные и межпозвоночные суставы. Кожа воспаляется, появляются отеки. Патология не всегда сопровождается кожными высыпаниями и характеризуется периодическими обострениями, сменяющимися улучшениями. |
При любом виде псориаза лечение направлено на уменьшение клинических проявлений патологии. Терапию подбирает врач-дерматолог, важно отказаться от самолечения, чтобы предупредить возможные осложнения. Псориаз является неизлечимой болезнью. Период обострения сменяется ремиссией, длительность составляет от нескольких месяцев и до 7 лет.
Лечение детского псориаза
Терапию подбирает дерматолог, учитывая состояние пациента, стадию заболевания и степень поражения кожи. При воспалении суставов понадобится консультация ревматолога. Возникший конъюнктивит потребует рекомендаций офтальмолога.
| Группа лекарств | Название препаратов | Применение | Эффективность |
| Десенсибилизирующие лекарства. | Раствор глюконата натрия (5%), раствор хлорида кальция (10%). | 1-5 мл внутривенно 2-3 р. в неделю. | Укрепляют стенки сосудов, уменьшают зуд, воспаление и отеки. |
| Седативные. | «Валериана», «Настойка пустырника». | По 15-20 кап. 3 р. в сутки на протяжении месяца. | Уменьшают раздражительность, и восстанавливают сон. |
| Антигистаминные. | «Тавегил», «Супрастин». | Внутривенно или внутримышечно каждый день по 2 мл. | Уменьшают зуд. Лекарства оказывают противоаллергическое действие. Укрепляют сосуды, уменьшают экссудацию. |
| Транквилизаторы. | «Тазепам», «Мепротан». | 10-30 мг 3-4 р. в сутки на протяжении 2-3 недель. | Расслабляют мышцы, замедляют вещественные обмены. |
| Витамины группы В. | «Пиридоксин», «Рибофлабин». | Внутримышечно по 10-20 инъекций. | Стимулируют обменные процессы в коже. |
| Лекарства для активации защитных сил детского организма. | «Пирогенал», «Продигиозан». | Внутримышечно или внутривенно каждый день по 1 инъекции на протяжении 30 д. | Восстанавливают проницаемость кровеносных сосудов, снижают скорость выработки клеток эпидермиса. |
| Глюкокортикостероидные средства. | «Преднизолон», «Дексаметазон». | Наносить крем 2 р. в сутки на протяжении 14 д.
Перорально принимают по 16 мг в день, внутримышечно 1-3 мл. |
Лекарства быстро устраняют воспаление, отек и зуд. |
При появлении псориатических бляшек на ладонях и подошвах применяются специальные повязки с нанесением лечебных кремов, мазей (салициловая, серно-дегтярная, преднизолоновая). Пациента с первыми признаками псориаза госпитализируют. Заболевание хроническое, характеризуется периодическими обострениями и ремиссиями.
Больному следует настраиваться на регулярное и длительное лечение.
Поддерживать нормальное состояние ребенка при псориазе помогут простые рекомендации врача-дерматолога:
- следить за гигиеной. Купать малыша в теплой воде, отказаться от использования жестких мочалок и полотенца из грубого материала. После водных процедур использовать нейтральное увлажняющее косметическое средство;
- защищать ребенка в период обострения псориаза от травм. Повреждения, царапины и ссадины провоцируют новые высыпания на коже;
- надевать ребенку свободную одежду, в производстве которой применяют натуральные материалы. Выходя на прогулку, учитывать погодные условия;
- снизить риск обострения псориаза у детей поможет лечение сопутствующих заболеваний (синусит, отит, кариес, патологии пищеварительной системы);
- защищать ребенка от стрессовых ситуаций, поддерживать с ним доверительные и теплые отношения.
Псориаз у детей (фото начальной стадии далее в статье покажет высыпания, которыми сопровождается патология) требует корректировки рациона пациента. Важно исключить из меню блюда, после которых проявляются симптомы заболевания.
Чаще псориаз обостряется после употребления определенных фруктов, цитрусовых, шоколадных продуктов. Сюда же относится жирная еда и мучные изделия. Врач поможет составить подходящий рацион, учитывая состояние ребенка и степень развития патологии.
Физиотерапевтические процедуры для лечения псориаза у детей
Борьба с кожным заболеванием осуществляется не только медицинскими препаратами. Облегчить состояние пациента помогают физиотерапевтические процедуры.
| Метод | Описание |
| Фототерапия (фотохимиотерапия) | Для лечения используются ультрафиолетовые волны различной длины. В некоторых ситуациях пациентам дополнительно назначают лекарства, которые повышают чувствительность к ультрафиолету. Фототерапия очищает кожу от псориатических бляшек, позволяет добиться стойкого улучшения состояния больного. Противопоказания: эритродермическая форма заболевания и обострение патологии. |
| Рентгенография | Для терапии применяются рентгенологические мягкие лучи. Они уменьшают зуд, воспаление кожи и заживляют бляшки. |
| Ультразвук | Уменьшает воспалительный процесс и снимает раздражительность, устраняет сильный болевой синдром. Используются непрерывные или импульсные звуковые волны. В некоторых ситуациях с ультразвуком применяют ультрафонофорез (введение в очаги поражения лекарственных препаратов). Ультразвуковые волны позволяют действующим веществам препаратов проникать глубже в эпидермис. |
| Электросон | Общее состояние больных улучшается за счет электрического воздействия на мозг. Человек засыпает, его возбудимость уменьшается вместе с проявлениями невроза. |
| Криотерапия | Во время сеанса используется жидкий азот. Им обрабатывают пораженные участки кожи, уменьшается зуд и воспалительный процесс, ускоряется регенерация тканей. Процедуру проводят в бочке или ванной. Для местного воздействия используют специальные распылители. |
| Магнитная терапия | Метод физиотерапевтического лечения, который применяется при осложнениях (артрит). После сеанса уменьшается зуд, воспаление. Магнитная терапия помогает восстановить верхний слой эпидермиса, сдерживает возбуждение центральной нервной системы. |
| Лазерная терапия | Применяется для обработки бляшек, чтобы уменьшить их размер. |
Медицинские показатели и исследования доказывают, что состояние больного при псориазе можно улучшить курортотерапией:
- грязелечение. Положительно влияет на кожу и устраняет воспалительный процесс;
- климатотерапия. Тепло, морской воздух и купание не только укрепляют защитные силы организма, но положительно влияют на общее состояние пациента;
- солнечные ванны (гелиотерапия). Ультрафиолетовые лучи полезны для кожи и известны своим благотворным влиянием на нее. Речь идет про умеренный загар. Если злоупотреблять солнечными лучами, есть риск усугубить состояние ребенка и спровоцировать осложнения псориаза;
- сероводородные ванны. Термальные воды природных источников положительно влияют на капиллярное кровообращение, улучшая его. Они также ускоряют процесс регенерации поврежденных тканей.
Курортолечение помогает уменьшить развитие воспалительного процесса, улучшить микроциркуляцию и снять боль. Грязелечение также поддерживает защитные силы организма.
Народная медицина: рецепты и схемы приема средств
Псориаз у детей (фото начальной стадии позволит своевременно обратиться к дерматологу, чтобы подобрать эффективное и безопасное средство) требует комплексного лечения. При отсутствии серьезных противопоказаний, вместе с медицинскими препаратами можно использовать рецепты знахарей и целителей.
| Название | Рецепт и применение | Эффективность |
| Содовые ванны. | В теплую воду добавляют 1 кг пищевой соды. Можно также влить отвар на основе ромашки, череды. Ванну принимать 30 мин через день. | Содовые ванны уменьшают зуд и покраснения, устраняют шелушение кожи. |
| Мазь на основе золы шиповника. | Ветки растения высушить, сжечь и золу смешать с вазелином. Каждый день полученное средство наносят на пораженные участки. | Мазь устраняет шелушение и зуд, уменьшает воспаление и покраснения. |
| Березовый деготь. | На проблемные области наносят пену дегтярного мыла. Время выдержки постепенно увеличивают от 10 до 35 мин. Тереть кожу категорически нельзя. Курс терапии продолжается 1,5 месяца. | Березовый деготь уменьшает негативные симптомы псориаза, способствует регенерации кожи. Улучшает также кровообращение и устраняет покраснения. |
Рецепты знахарей и целителей можно использовать в комплексном лечении псориаза у детей после консультации с врачом-дерматологом. Важно подобрать безопасное средство, чтобы не спровоцировать осложнения и серьезные последствия.
Питание: разрешенные и запрещенные продукты, правила приема пищи
Псориаз у детей (фото начальной стадии покажет степень распространения болезни) также провоцируют лишние килограммы. На его фоне у пациента диагностировали жировую дистрофию печени. Диетическое питание предусматривает полный отказ от вредных привычек. Нельзя также употреблять жирную, острую пищу или мучные изделия.
Из рациона следует исключить все продукты, которые провоцируют даже легкую аллергическую реакцию.
| Разрешенные продукты | Запрещенные продукты |
| Мед (1 ч.л. в день) содержит витамины, необходимые организму ребенка в период заболевания. | Жареные и копченые блюда. |
| Рыбий жир (источник витамина В). | Пищевые красители. |
| Тыквенная каша (содержит большое количество витаминов и минералов). | Сало. |
| Оливковое масло. | Сладости. |
| Жирная рыба (укрепляет и оздоравливает кожу, уменьшает ее раздражение). | Пряности. |
| Овощи и фрукты содержат витамины. | Консервы. |
Диета при псориазе необходима для восстановления уровня кислотности, не нарушая работу иммунной системы. Способ питания по Пегано зарекомендовала себя с положительной стороны.
Полезные рекомендации врачей:
- употреблять каждый день 6-8 ст. чистой воды;
- принимать «Лецитин» в гранулах по 1 ст.л. 3 р. в сутки на протяжении 5 д. в неделю;
- фрукты и овощи есть свежие, замороженные или приготовленные на пару;
- питаться небольшими порциями, чтобы предупредить переедание.
Физические упражнения, спорт на свежем воздухе полезен при псориазе. Правильный и позитивный настрой пациента предупреждает выработку окисляющих токсинов, что происходит при негативных мыслях. Псориаз является хроническим заболеванием, которое кардинально меняет жизнь человека.
Диагностировать патологию у детей на начальной стадии несложно профессиональному дерматологу и даже в домашних условиях по фото. Своевременная и правильная терапия, соблюдение рекомендаций и диетического питания позволит добиться стойкой ремиссии. Не стоит также забывать о профилактических мерах и санаторном лечении.
- https://estet-portal.com/doctor/statyi/obnovlennye-rekomendacii-2019-goda-otnositelno-terapii-psoriaza
- https://www.psoriazo.ru/psoriaz-i-klinicheskie-rekomendacii.html
- https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/psoriaz_14212/
- https://kozh-med.com/kozhnye-bolezni/psoriaz/u-detey.html
- https://healthperfect.ru/psoriaz-u-detey-foto.html
